届出様式一覧

※　以下事項に係る問い合わせは、提出先の各保健所企画調整課（PDF：79KB）までご連絡ください。

届出様式一覧 

• 事前相談に係る様式

• 指定（許可）申請に係る様式

• 第1号様式の付表

• 申請に係る添付書類

• 各種ひな型（運営規程・重要事項説明書・契約書）

 事前相談に係る様式

注※事前相談時に作成が必要な書類については、様式1もしくは様式2の下部をご覧ください。

様式名	様式番号
居宅事前相談票	様式1（EXCEL：60KB）（エクセル：102KB）
施設事前相談票	様式2（EXCEL：43KB）（エクセル：84KB）
訪問介護事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（一）（エクセル：30KB）
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（二）（エクセル：23KB）
訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（三）（エクセル：29KB）
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（四）（エクセル：29KB）
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（五）（エクセル：24KB）
通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（六）（エクセル：50KB）
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（七）（エクセル：36KB）
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 （単独型の場合）	付表第一号（八）（エクセル：35KB）
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 （空床利用型・併設事業所型）	付表第一号（九）（エクセル：39KB）
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（十一）（エクセル：45KB）
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（十二）（エクセル：28KB）
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（十三）（エクセル：18KB）
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（十四）（エクセル：18KB）
介護老人福祉施設の指定に係る記載事項	付表第一号（十五）（エクセル：38KB）
介護老人保健施設の許可に係る記載事項	付表第一号（十六）（エクセル：46KB）
介護医療院の許可に係る記載事項	付表第一号（十七）（エクセル：62KB）

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 指定（許可）申請に係る様式

指定（許可）申請書

様式名	様式番号
指定居宅サービス事業所、指定介護予防サービス事業所、介護保険施設指定（許可）申請書	別紙様式第一号（一）（エクセル：45KB）
指定を不要とする旨の申出書（病院・診療所等のみなし指定）	別紙様式第一号（四）（エクセル：23KB）
管理者承認申請書（介護老人保健施設・介護医療院）	別紙様式第一号（十）（エクセル：22KB）
広告事項許可申請書（介護老人保健施設・介護医療院）	別紙様式第一号（十一）（エクセル：21KB）

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 指定（許可）に係る記載事項

注※申請時に作成が必要な書類については、次項をご覧ください。

様式名	様式番号
訪問介護事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（一）（エクセル：30KB）
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（二）（エクセル：23KB）
訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 （事業所所在地以外の場所で一部実施する場合を含む。）	付表第一号（三）（エクセル：29KB）
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（事業所所在地以外の場所で一部実施する場合を含む。）	付表第一号（四）（エクセル：29KB）
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（五）（エクセル：24KB）
通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（六）（エクセル：50KB）
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（七）（エクセル：36KB）
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 （単独型の場合）	付表第一号（八）（エクセル：35KB）
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 （空床利用型・併設事業所型）	付表第一号（九）（エクセル：39KB）
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（十一）（エクセル：45KB）
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（十二）（エクセル：28KB）
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（十三）（エクセル：18KB）
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項	付表第一号（十四）（エクセル：18KB）
介護老人福祉施設の指定に係る記載事項	付表第一号（十五）（エクセル：38KB）
介護老人保健施設の許可に係る記載事項	付表第一号（十六）（エクセル：46KB）
介護医療院の許可に係る記載事項	付表第一号（十七）（エクセル：62KB）

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 申請に係る添付書類

注※申請時に作成が必要な書類については、申請に係る添付書類一覧（エクセル：18KB）をご確認ください。

 

様式名	様式番号
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1 汎用版（エクセル：136KB） 訪問介護（エクセル：107KB） 訪問入浴介護（エクセル：85KB） 訪問看護（エクセル：103KB） 通所介護（エクセル：305KB） 通所リハビリテーション（エクセル：302KB） 特定施設入居者生活介護（エクセル：197KB） 福祉用具貸与・特定福祉用具販売（エクセル：103KB） 介護老人福祉施設・短期入所生活介護（エクセル：320KB） 介護老人保健施設・短期入所療養介護（エクセル：320KB） 介護医療院（エクセル：326KB）
経歴書（管理者等）	様式5（EXCEL：36KB）
従業者一覧表	様式6（EXCEL：35KB）
誓約書	標準様式6（エクセル：31KB）
事業所の平面図	標準様式3（エクセル：13KB）
事業所の部屋別一覧表	参考様式2（EXCEL：31KB）
事業所の設備・備品等に係る一覧表	標準様式4（エクセル：15KB）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式5（エクセル：12KB）
受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（指定介護予防サービス事業者を含む。）	標準様式2（エクセル：14KB）
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	標準様式7（エクセル：11KB）
協力医療機関との契約の内容	参考様式10（RTF：47KB）

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 運営規程のひな型

サービス種類	形式
訪問介護（ワード：26KB）	Word

 

重要事項説明書のひな型

サービス種類	形式
訪問介護（ワード：46KB）	Word
訪問看護（ワード：48KB）	Word
通所介護（ワード：46KB）	Word
個人情報利用同意書（ワード：20KB）	Word

 

契約書のひな型

サービス種類	形式
訪問介護	Word
通所介護	Word

 

注※作成すべきマニュアル等（現地確認時に確認します）

• 介護サービス提供マニュアル
• 非常災害対策計画
• 苦情処理対応マニュアル
• 緊急時対応マニュアル
• 事故防止、事故発生対応マニュアル
• 衛生管理、感染症対策マニュアル
• 業務継続計画（令和6年3月末までは努力義務）
• 虐待防止のための指針（令和6年3月末までは努力義務）

注※上記マニュアル等の必要記載事項については、各種マニュアル等必要記載事項（PDF：139KB）を参考にしてください。

 

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