年齢区分	階層区分
70歳未満	医療保険者が発行する限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の所得額の適用区分がエ又はオに該当する者
70歳以上75歳未満（注※1）	医療保険者が発行する高齢受給者証の一部負担金の割合が2割とされている者
75歳以上（注※2）	後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が1割又は2割とされている者

(注※1)平成26年3月31日以前に70歳に達している1割負担の者は、医療保険者が発行する高齢受給者証の一部負担金の割合が2割とされているものと読み替えます。

(注※2)65歳以上75歳未満であって後期高齢者医療制度に加入している者のうち、後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が1割又は2割とされている者を含みます。

年齢と所得区分によって必要な書類が異なります。

患者様向け申請の手引き（PDF：603KB）令和6年4月改正の4ページから6ページをご確認いただき、必要な書類を揃えてください。

様式は、以下を印刷してご利用いただけます。

またお住まいの地域の府保健所、京都市各区・支所の健康長寿推進課又は府健康対策課、各指定医療機関においても配布しています。

医療費助成は、原則として保健所等が書類を受理した月の初日から開始となります。
郵便による提出も可能ですが、必要な書類は必ず添付してください。
提出いただいた申請の結果は、窓口に書類を提出してから概ね2か月程度で申請者あて連絡させていただきます。
申請いただいても必ず承認されるものではありませんので、あらかじめご了解ください。
提出された臨床調査個人票の内容に不備又は確認事項が認められた場合には保留扱いとし、主治医に内容又は所見の照会を行う場合があります。（保留とする場合には、申請者にもその旨を連絡いたします。）この場合は、主治医から回答をいただくまで相当日数を要することがありますので、あらかじめご了承ください。

参加者証が届くまでの間に助成対象となる医療費を保険医療機関や保険薬局に支払った場合には、申請により返金します。

申請方法等については、参加者証交付時に同封する書類によりお知らせします。

償還払いとなる月に受診した全ての保険医療機関・保険薬局の領収書と診療明細書が手続きに必要となりますので、お手元で保管しておいてください。

医療機関の方へ

本事業の医療費助成を受けるためには、都道府県知事が指定する「指定医療機関」で医療を受ける必要があります。

※保険薬局については指定を受ける必要はありません。

肝がん・重度肝硬変の患者に対して、本事業についての説明及び医療記録票（別記第3-1号様式）（PDF：161KB）令和6年12月改正の交付を行うこと。
医療記録票（別記第3-1号様式）（PDF：161KB）令和6年12月改正の記載を行うこと。
患者から依頼のあった場合には、肝がん・重度肝硬変入院医療に従事している医師に臨床調査個人票等（別記第2号様式）（PDF：138KB）令和3年改正を作成させ、交付すること。
本事業の対象となる入院関係医療（高額療養費が支給されるものに限る。）が行われた場合には、公費負担医療の請求医療機関として公費の請求を行うこと。
その他、助成の対象になり得る患者に対し本事業に関する周知を行うなど、指定医療機関として本事業に必要な対応を行うこと。