第３８号様式

診療用放射線に関する変更届

年　　月　　日

　京都府知事　　　　　　　　　　様
    （京都府　　　　　　保健所長　様）

所　在　地　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者氏名

　下記のとおり（診療用エックス線装置、診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）に関する変更をお届けします。

記
１　名称及び所在地
病院
診療所	名称		
	所在地	〒

電話番号　　（　　　）
ＦＡＸ番号　　（　　　）	

２　変更（予定）年月日
年　　月　　日	

３　変更事項及び変更概要
変　更　前	変　更　後	

添付書類：変更事項が、診療に従事する医師、歯科医師の氏名等以外の場合は、変更後概要書